Согласие на пмпк от родителей

Согласно Положению о психолого-медико-педагогической комиссии, утв. приказом Минобрнауки России от 20 сентября 2013 г. № 1082 , для проведения обследования ребенка родители (законные представители) предъявляют в комиссию письменное заявление — согласие на прохождение ПМПК в ОО.

Обследование детей, в том числе обучающихся с ОВЗ, детей-инвалидов осуществляется бесплатно по направлению образовательных организаций. Помимо согласия на прохождение ПМПК в ОО родители предъявляют в комиссию документы, удостоверяющие их личность (паспорт), документы, подтверждающие полномочия родителей по представлению интересов ребенка и другие документы, перечисленные в Положении о психолого-медико-педагогической комиссии.

Форма документа федеральными нормативными актами не утверждена. При использовании шаблона следует учитывать требования норм региональных и муниципальных правовых актов.

МИНИСТЕРСТВО ОБЩЕГО И ПРОФЕССИОНАЛЬНОГО ОБРАЗОВАНИЯ

Муниципальное казенное учреждение

«Управление образования городского округа Верхняя Пышма»

от «____»________________20___г. №____________

Число, месяц, год рождения________________________________________________________________

Домашний адрес (фактический/регистрация)__________________________________________________

Образовательный статус ребёнка (не посещает/посещает образовательную организацию, группа/класс) ________________________________________________________________________________________

Перечень предоставленных документов:

— заявление о проведении обследования на ПМПК от родителей (законных представителей);

— письменные работы по русскому языку, математике, результаты самостоятельной продуктивной деятельности;

— согласие на обработку персональных данных ребенка, родителей (законных представителей);

— характеристика обучающегося, воспитанника;

— свидетельство о рождении ребёнка

— заключения предыдущего обследования на ПМПК;

— паспорта родителей (законных представителей);

— выписка из истории развития ребёнка с заключениями врачей-специалистов;

— документы, подтверждающие полномочия по представлению интересов ребёнка;

— подробная выписка из истории развития ребенка с заключениями врачей-специалистов

— копия справки об инвалидности;

— заключение школьного консилиума;

— направление образовательной организации, организации, осуществляющей социальное обслуживание, медицинской организации

Общие сведения о ребенке

Сведения о родителях (законных представителях) (фамилия, имя, отчество, возраст, образование, место работы, должность):

Читайте также:  Положение о списании материалов

Законный представитель __________________________________________________________________

Язык в семье: основной__________________________, другой __________________________________

Сведения о состоянии здоровья

Неврологический статус ___________________________________________________________________

Состояние органов слуха (восприятие шепота и разговорной речи в метрах, состояние лор органов) ________________________________________________________________________________________

Состояние органов зрения (развернутое заключение окулиста) __________________________________

Состояние опорно-двигательного аппарата; дефект осанки, сколиоз (степень) _____________________

Поражение верхних и нижних конечностей, способ передвижения _______________________________

Протокол от «____» ___________ 20 г. № _________

Психическое состояние и данные психологического обследования

Поведение ребенка в процессе обследования:_______________________________________________

________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________Запас сведений и точность представлений об окружающем: __________________________________

Особенности эмоционально-волевой сферы: _______________________________________________

Выводы об уровне социально-психологической зрелости: ___________________________________

Исследование восприятия времени: _______________________________________________________

Особенности зрительного восприятия: ___________________________________________________

Восприятие пространства: _______________________________________________________________

Исследование внимания: _________________________________________________________________

Исследование памяти: ___________________________________________________________________

Выводы по исследованию развития гнозиса:_______________________________________________

Исследование мышления: ________________________________________________________________

Выводы психолога: _____________________________________________________________________

Протокол от «____» ___________ 20 г. № _________

Артикуляцонный аппарат: _______________________________________________________________

________________________________________________________________________________________Фонетическая сторона: __________________________________________________________________

Фонематические процессы: ______________________________________________________________

Слоговая структура слова: _______________________________________________________________

Импрессивная сторона: __________________________________________________________________

Экспрессивная сторона: _________________________________________________________________

Грамматический строй: __________________________________________________________________

Связная речь: ___________________________________________________________________________

Особенности усвоения школьных навыков

Русский язык: __________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

Характер деятельности: __________________________________________________________________

Выводы учителя-дефектолога: ____________________________________________________________

Особое мнение комиссии: ________________________________________________________________

Руководитель комиссии (заместитель руководителя)

Идёт приём заявок

Подать заявку

Для учеников 1-11 классов и дошкольников

Медико –психолого – педагогической Комиссии

Комитета по образованию администрации

Упоровского муниципального района

(указать полностью ФИО родителя/

законного представителя ребенка)

зарегистрированного по адресу:

Адрес фактического проживания:

Прошу провести психолого-медико-педагогическое обследование моего ребенка ФИО (полностью), дата рождения, школа, класс, детский сад, группа

в моем присутствии, с целью оказания помощи в выборе программы обучения и воспитания.

Согласна(ен) на обследование специалистами психолого-медико-педагогической комиссии, в составе которой врач-психиатр, педагог – психолог, учитель – логопед, социальный педагог.

Читайте также:  Покупка бу квадроцикла документы

Согласна(ен) на обработку персональных данных.

К заявлению прилагаю копии следующих документов:

-документ, удостоверяющий личность родителя;

-копию паспорта или свидетельства о рождении ребенка;

коллегиальное заключение психолого-медико-педагогического консилиума образовательной организации или специалистов, осуществляющих психолого-медико-педагогическое сопровождение обучающегося;

-подробную выписку из истории развития ребенка с заключениями врачей (педиатра, психиатра, отоларинголога, офтальмолога, невропатолога), наблюдающих ребенка по месту жительства;

-педагогическую характеристику, выданную образовательной организацией;

-письменные работы по русскому языку, математике, рисунки, творческие работы и другие результаты продуктивной деятельности.

Обследование проводится в присутствии родителей (законных представителей ребенка)

Подпись___________________ Дата подачи заявления_______________________

С решением специалистов ПМП комиссии, которое носит рекомендательный характер согласен (ен) ___________________________________

Ссылка на основную публикацию
Займ на карту
close slider

Adblock detector